Esposto Ai Vigli Urbani – Modello

SCHEDA DI SEGNALAZIONE EVENTO (Ambiente)

Destinatario dell’esposto
Vigili Urbani di [Nome del Comune]
E-mail: [Indirizzo email dei Vigili Urbani]

Dati anagrafici della persona che segnala il fatto

Nome: ______________________________
Cognome: ______________________________
Comune di Residenza: ______________________
Via: __________________________________
Telefono: _____________
Fax: __________
E-mail: @_
PEC: @___

Modalità e orari nei quali può essere contattato: ________________________________________

Fenomeno segnalato

Descrizione del fenomeno:
Descrivere dettagliatamente il fenomeno che origina o sviluppa l’inquinamento o il disturbo, indicando le probabili cause (es. emissione di rumori da impianti tecnologici, locali di pubblico spettacolo, attività industriali, ecc.):

Frequenza del fenomeno:

Il fenomeno è ricorrente? (Indicare se frequente o saltuario) o è la prima volta che viene percepito?

Se ricorrente, indicare gli orari/periodi in cui si verifica:

Se è la prima volta, indicare comunque l’ora in cui si è verificato:

Coinvolgimento di altri cittadini:
Indicare se sono interessati altri cittadini e, se possibile, i loro nomi e contatti:

Documentazione allegata:
Allegare qualsiasi documentazione ritenuta utile all’istruttoria del caso (es. fotografie, filmati, rapporti, testimonianze, ecc.):

Luogo dove si origina o persiste l’inquinamento

Comune: ________________________________
Via: __________________________________
Località: ___________________________
Punti di riferimento: ___________________________

Soggetto responsabile:
Indicare, se conosciuto, il nome o la ragione sociale della persona o della ditta titolare dell’attività che si presume possa aver originato o sviluppato l’inquinamento o il disturbo:

Data: /_______/______
Firma: __________________________